ترومای سر در کودکان
ضربه به سر در کودکان نسبتا شایع میباشد. شایعترین علل در کودکان قبل از سن مدرسه سقوط از بلندی و تصادف با وسایل نقلیه موتوری است ولی پس از ورود به مدرسه به خصوص در پسرها صدمات مرتبط با فعالیتهای ورزشی درصد قابل توجهی از این موارد را به خود اختصاص میدهد.
ضربه به سر کودکان عموما خفیف است و نیاز به اقدام خاصی ندارد ولی با توجه به حساس بودن کودکان یک سری اصول و قواعد خاص بایستی در این موارد رعایت شود.
علایم و نشانه ها
آسیبهای سر کودکان بسیار متنوع است که میتواند یک یا چند مورد زیر را شامل شود:
کبودی یا پارگی پوست، خونریزی زیر پوستی، شکستگی خطی جمجمه، شکستگیهای فرورفته جمجمه، خونریزی روی سخت شامه، خونریزی زیر سخت شامه، خونریزیهای داخل بافت مغز
- معمولا اسیبهای عمقی تر نشانه شدیدتر بودن ضربه وارده به کودک هستند
در شیرخواران( سن زیر دو سال ) علایم خطر میتواند شامل موارد زیر باشد:
- بی قراری : معمولا از بی قراری معمول شیرخوار شدیدتر است و سابقه دار نیست به شکلی که مانع تغذیه و مراقبت شیرخوار میشود.
- تهوع و استفراغ: حتی در ضربات سر خفیف بدون عارضه نیز ممکن است شیرخوار یک یا دو نوبت حالت تهوع داشته باشد و در صورتیکه حالت تهوع شیرخوار موقتی باشد و مانع تغذیه و مراقبت وی نشود معمولا فاقد اهمیت بالینی میباشد، ولی در صورت وجود استفراغ جهنده، استفراغ مکرر و به خصوص همراهی ان با سایر علایم خطربایستی سریعا به مراکز درمانی مراجعه کرد.
- خواب الودگی و اختلال تغذیه: حتی شک به خواب الودگی در شیرخوار نیاز به بررسی وی توسط پزشک متخصص دارد
- تشنج: معمولا به شکل بی حرکتی و خیره شدن لحظه ای و سپس گریه و بیقراری شدید است. تشنج به خصوص اگر تاخیری یا تکرار شونده باشد حتما نیاز به مراجعه به مرکز فوریتهای درمانی دارد.
- اختلال در حرکات اندامها و یا غیر قرینگی حرکات عضلات صورت: بسیار علایم نادری هستند ولی در صورت ایجاد بایستی سریعا به مرکز درمانی مراجعه کنند
- برجستگی و سفت شدن ملاج شیرخوار: معمولا با بی قراری یا خواب الودگی همراه است و میتواند نشانه خونریزی داخل جمجمه باشد.
در کودکان بالای دو سال علایم خطر میتواند شامل موارد زیر باشد:
- کاهش سطح هوشیاری و خواب الودگی: جزو علایم خطر اساسی است و بایستی حتما بررسی شوند.
- علایم عصبی مانند اختلال تکلم یا دوبینی: وجود هر گونه نقص عصبی بایستی جدی گرفته شود و بررسی کامل انجام شود
- هرگونه افت عملکرد کودک مثل ناتوانی در بازی کردن یا انجام تکالیف مدرسه
- تهوع و استفراغ: به خصوص در موارد شدید یا تکرار شونده که موجب بدحالی کودک شود
- سردرد شدید
- تشنج
- کبودی پوست دور چشم یا پشت گوش
- خونریزی یا خروج مایع شفاف از بینی یا گوش: میتواند نشانه شکستگی استخوانهای قاعده جمجمه باشند
- پارگی پوست سر: همگی زخمهای پوست سر کودکان به دلیل نازکی پوست و استخوان سر در اطفال بایستی معاینه شوند
- اختلال در علایم حیاتی کودک: به خصوص تغییر در شکل تنفس و یا ضربان قلب
- هر گونه ضربه به سر در کودکان دارای اختلال انعقادی مثل هموفیلی و … بایستی بررسی کامل شود
تشخیص و درمان
در بسیاری از موارد شدت ضربه اندک است و مکانیسم ایجاد ان نیز دارای انرژی بالا نیست( مثل سقوط از تخت)؛ در بررسی بیمار نیز هیج یک از علایم و نشانه های خطر ذکر شده در بالا نیز یافت نمیشود. معمولا بیمار در این شرایط برای حدود ۶ ساعت در اورژانس تحت نظر گرفته میشود و در صورت پایدار بودن وضعیت بالینی وی، پس از این زمان با اگاهی دادن والدین نسبت به علایم خطر قابل ترخیص است
- باتوجه به ریسک اشعه بالای سی تی اسکن مغز معمولا در کودکان بدون علامت، انجام سی تی اسکن مغز اندیکاسیون ندارد
- حدودا ۲ ساعت پس از ضربه سر اگر شرایط بالینی بیمار مساعد باشد میتوان تغذیه را به شکل محدود شروع کرد و ارام ارام به حد نرمال رساند. معمولا شیر مادر، شیر خشک یا ابمیوه بدون پالپ در ابتدا توصیه میشود.
- پس از ترخیص جنانجه کودک از سردرد خفیف شکایت داشته باشد میتپان از استامینوفن استفاده کرد.
- همواره بررسی و معاینه ستون فقرات بایستی در هر کودک مبتلا به ضربه سر انجام شود.
- به هیج عنوان نیازی به شروع داروی ضد تشنج در این موارد نیست.
در صورتیکه بیمار دارای یکی از علایم و نشانه های خطر ذکر شده باشد، بایستی بستری شده و بررسی بیشتر شامل معاینه کامل و انجام سی تی اسکن مغز انجام گردد.
- حتی اگر سی تی اسکن کودک در این حالت نرمال گزارش شود بهتر است حداقل به مدت ۲۴ ساعت بستری باشد.
- هر یافته مثبت در سی تی اسکن مغز کودک اندیکاسیون ویزیت و بررسی توسط جراح مغز و اعصاب را دارد.
- معاینه و بررسی ریه، شکم و اندامها از نظر صدمات همراه نباید فراموش شود.
انواع صدمات جمجمه و مغز در کودکان
پارگی پوست سر
- پوست سر بسیار پر عروق است و پارگی ان به خصوص در شیرخواران ممکن است موجب کم خونی شود
- هر پارگی پوست سر بایستی به خوبی معاینه شود و پس از شست وشو و اطمینان از عدم وجود جسم خارجی، بخیه شود.
- معمولا برای ۵ روز از انتی بیوتیک خوراکی استفاده میشود(سفالکسین)
- پس از ۲۴ ساعت میتوان کودک را حمام کرد.
- معمولا پس از ۷ تا ۱۰ روز میتوان در کودکان بخیه ها را کشید.
شکستگی خطی جمجمه
- معمولا با کبودی و تورم پوست روی ان همراه است
- معمولا نیاز به جراحی ندارد و پس از ۲۴ ساعت بستری میتوان کودک را مرخص کرد.
- نیاز به تجویز داروی ضد تشنج ندارد.
- در کودکان زیر دو سال به دلیل رشد مغز ممکن است پس از مدتی لبه های شکستگی از هم باز شوند و بافت مغز از ورای ان خارج شود(Growing Skull Fracture)؛ بنابراین در کلیه کودکان دارای شکستگی جوجمه توصیه به معاینه در فاصله دو هفته و دو ماه پس از ترخیص میشود.
شکستگی فرورفته جمجمه
- در صورتیکه اثر فشاری بر مغز داشته باشد و یا پوشش مغز را پاره کرده باشد نیاز به جراحی دارد.
- به دلیل افزایش احتمال تشنج معمولا داروی ضد تشنج نیز دریافت میکنند
- نیاز به پیگیری نسبتا طولانی مدت دارند
خونریزی روی سخت شامه
- به دلیل ماهیت اغلب شریانی ان جزو اورژانسهای جراحی مغز و اعصاب است.
- حجم کم خونریزی را میتوان تحت نظر گرفت ولی در حجمهای بالا و یا در صورت علامت دار بودن بیمار جراحی اورژانس لازم است.
- در صورت رسیدگی به موقع پیش اگهی عالی است و معمولا موجب نقص عصبی در کودک نمیشود.
خونریزیهای زیر سخت شامه و داخل مغزی
- معمولا نشانه ضربه با شدت بالا هستند، بیمار اغلب نقص عصبی شدید و کاهش هوشیاری دارد.
- معمولا نیاز به مراقبت در ICU و احتمالا عمل جراحی دارند.
- پس از بهبودی نیز معمولا با نقایص عصبی و اختلال عملکرد همراهند.
